Procesos Disociativos y Transdiagnóstico
Póster científico sobre disociación y transdiagnóstico. Presentado en el VII Congreso Emociones y Bienestar organizado por la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS)
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Resumen
El proceso disociativo (disociación) definido como “una interrupción o discontinuidad en la integración normal de la consciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación del cuerpo, el control motor y la conducta” (APA, 2014), constituye un proceso cuya presencia dimensional se está investigando y constatando en un amplio espectro de problemas o trastornos clínicos (p.e., trastorno de estrés postraumático, trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos depresivos, abuso de sustancias, trastornos de conversión y trastornos de somatización (Lyssenko et al., 2018), y no sólo en los trastornos disociativos.
El póster y la investigación científica que se han realizado surgen desde el interés por conocer el estado actual de la investigación en torno a la cuestión de si la disociación pudiera constituir un proceso transdiagnóstico, y qué relación tiene con otros factores transdiagnósticos como la regulación emocional.
1. Investigación sobre Disociación y Transdiagnóstico: Introducción
El proceso disociativo definido como “una interrupción o discontinuidad en la integración normal de la consciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, la representación del cuerpo, el control motor y la conducta” (APA, 2014), constituye un proceso cuya presencia dimensional se está investigando y constatando en un amplio espectro de problemas o trastornos clínicos (Lyssenko et al, 2018), por lo que podría constituir un proceso transdiagnóstico (Indelli et al., 2018).
Desde 2003, cuando Fairbun, Cooper y Shafran en 2003, utilizaron el término transdiagnóstico en relación con los procesos comunes que subyacen a los diferentes trastornos de la alimentación, esta perspectiva científica de los procesos disfuncionales y de sufrimiento humano, ha adquirido una creciente importancia en el campo de la investigación y de la psicología clínica aplicada. (Sandín, Chorot y Valiente, 2012).
Desde un punto de vista psicopatológico, el transdiagnóstico supone la existencia de procesos comunes que intervienen a nivel etiológico y de mantenimiento, en diversos trastornos psicopatológicos y emocionales que conforman la clasificación diagnóstica categorial. (Livesley, 2018). Dicho de otra forma, el transdiagnóstico pone el foco en aquello común en los procesos de sufrimiento y disfuncionalidad que dan lugar a los etiquetados como trastornos, y no tanto en la diferenciación específica entre cada uno de esos trastornos.
El proceso de disociación ha sido un proceso estudiado desde hace muchos años, y cuya conceptualización unitaria continúa siendo un reto necesario. En los últimos años, es creciente el interés investigador desde el enfoque transdiagnóstico en el proceso disociativo.
Como refieren, condensando la evolución del concepto del proceso disociativo, Indelli et al.(2018) “la disociación podría describirse como (1) una forma de estados alterados de conciencia (Ludwig, 1983), (2) relacionada con las dimensiones de temporalidad, narrativa, encarnación, afecto e intersubjetividad (Thompson y Zahavi, 2007), (3) con cada una varía a lo largo de un continuo de disfuncionalidad (Braun, 1988; Frewen & Lanius, 2014), y (4) causada por una falla en la integración de varios sistemas (van der Hart & Boon, 1997)”.
El interés por su estudio y los mecanismos neurobiológicos que se ven implicados ha ido en aumento en los últimos años (Lanius et al., 2018) y se ha podido constatar su alta relevancia epidemiológica y clínica en el funcionamiento humano. En cuanto a relevancia clínica, se ha demostrado que la disociación, lejos de limitarse a los trastornos disociativos, está relacionada con altos índices de disfuncionalidad crónica y comportamiento autodestructivo, riesgo de comportamiento suicida y pronóstico desfavorable en varios trastornos mentales y condiciones no clínicas (Loewenstein, 2018; Lyssenko et al., 2018).
Y en cuanto a presencia epidemiológica, el reciente metanálisis de Lyssenko (2018), concluye que se confirma la prevalencia de síntomas disociativos no solo en trastornos disociativos, trastorno por estrés postraumático y trastorno de personalidad límite, sino también en casi todos los trastornos mentales.
En este metanálisis, en resumen, se encontró que la prevalencia más alta del proceso disociativo se daba en los trastornos disociativos (puntajes promedio> 35), seguido de PTSD, BPD y trastorno de conversión (puntuaciones medias> 25), y también en trastornos de síntomas somáticos, trastornos adictivos, trastornos de la alimentación, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos afectivos (puntuaciones medias> 15) (Lyssenko, 2018).
Dada su presencia en un gran número de trastornos, la relevancia clínica y en el curso de los tratamientos mencionada, y que la disociación es un proceso que implica a la integración de funciones mentales y corporales básicas, su estudio como un posible proceso transdiagnóstico se hace necesaria. Y como tal, las relaciones y jerarquizaciones entre los distintos procesos transdiagnósticos es un campo de actual foco investigador.
En esta línea, ha surgido un alto interés en responder a la necesidad de especificar las relaciones entre el proceso disociativo y otro conjunto de procesos conceptualizados como transdiagnósticos: los procesos de regulación emocional. Procesos de regulación emocional que, por su parte, cuentan con evidencia demostrada en cuanto a su presencia transdiagnóstica (Fernández Álvarez et al., 2018).
Entendemos por regulación emocional “aquellos procesos por los cuales las personas ejercemos una influencia sobre las emociones que tenemos, sobre cuándo las tenemos, y sobre cómo las experimentamos y las expresamos” (Gross, 1999, p. 275). La influencia que ejercemos sobre nuestras emociones a través de nuestros procesos mentales y de comportamiento, puede generar adaptación, y hablamos entonces de estrategias adaptativas o funcionales de regulación emocional, o desadaptación, hablando entonces de estrategias desadaptativas o disfuncionales (Fernández-Álvarez et al.,2018).
Una de las preguntas que empieza a emerger en el interés investigador y clínico, dentro del contexto transdiagnóstico, es aquella que busca esclarecer la relación entre disociación y mecanismos de regulación emocional.
¿Están relacionados el proceso disociativo y los procesos de desregulación emocional? ¿El proceso disociativo facilita la desregulación emocional? ¿La tendencia a estrategias disfuncionales de regulación emocional es un factor de vulnerabilidad para que se produzca la disociación asociada al trauma?
Revisando la literatura para dar respuesta a estas preguntas, encontramos que son necesarios más estudios, para poder ir dando luz a las relaciones específicas que se establecen entre ambos tipos de procesos, ya que existe poca literatura científica que investigue esta relación como objetivo principal (Serrano, González-Ordi y Corbí, 2017). Sin embargo, como señalaban desde hace más de 20 años autores reconocidos como Van der Kolk (1996), y como se constata en la investigación actual, la disociación y la desregulación emocional son variables altamente relacionadas, con una interrelación fruto de la complejidad de las diversas respuestas ante situaciones.
Dentro de las distintas estrategias de desregulación emocional, la evitación experiencial presenta relaciones con la disociación de alta relevancia actual, para la explicación empírica y el tratamiento de mecanismos causales y de mantenimiento. Hetzel-Riggin y Meads (2016), abordan el concepto de evitación experiencial, entendiéndolo como la intención voluntaria de no confrontar o permanecer en contacto con experiencias negativas, incluyendo cogniciones, recuerdos y emociones, a través de estrategias que involucran escape o evasión (Iverson et al., 2012).
Si la disociación es entendida como un mecanismo automático, implícito, de evitación de determinada experiencia, dada su excesiva carga emocional, ante un evento o serie de eventos traumáticos, la evitación experiencial sería la estabilización, ya voluntaria, explícita, de ese mecanismo evitativo con la consiguiente generalización hacia la evitación de todo tipo de eventos externos o internos, que pudieran disparar la memoria emocional que se pretende evitar.
Y si consideramos que otros mecanismos de regulación emocional disfuncional distintos a la evitación experiencial, como la rumiación y la preocupación desadaptativa, se mantienen bajo la influencia del refuerzo negativo de la evitación experiencial (Pankey y Hayes, 2003), la magnitud en que lo disociativo puede estar interviniendo en las múltiples presentaciones y afrontamientos desadaptados del sufrimiento humano, puede ser enormemente relevante.
En un estudio empírico, Hetzel-Riggin y Meads (2016) trataban de aportar luz en un muy interesante artículo, que plasmaba la investigación sobre tres procesos en los que el procesamiento emocional se gestiona de forma incompleta o evitativa: la disociación, la alexitimia secundaria y la evitación experiencial. En este estudio, las autoras anclan su base teórica en la teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak (1986). En esta teoría se postula que cuando una persona experimenta un evento traumático, que representa una amenaza para la integridad de sí mismo y es abrumador, puede desarrollar una memoria de miedo compleja y estable.
Esta memoria, contiene información no sólo sobre sensaciones y percepciones de amenaza asociada al suceso traumático, sino también sobre las características fisiológicas, verbales y abiertas de la respuesta al trauma y las señales de éste, así como sobre información de la interpretación del evento, del significado de este para la persona (Hetzel-Riggin y Meads, 2016).Si tenemos en consideración esta teoría, entendemos la disociación asociada al trauma como un proceso de defensa. Esto lo expresa de forma muy concisa González (2008): “La disociación es una forma de defenderse de la experiencia traumática (Levine, 1997; Scaer, 2001), que con el tiempo se constituye en una forma de manejar cualquier tipo de estrés. Como respuesta frente a un evento traumático extremo es eficaz a nivel emocional: el individuo se desconecta de una emoción de otro modo intolerable”.
Es por esta perspectiva, por la que, con los pacientes con procesos disociativos, hay que tratar de conseguir que dentro de las sesiones estén dentro de ese margen de tolerancia que no evitaría la activación del miedo ni por exceso ni por defecto de modulación.
Conseguir una zona de activación, que según el modelo de Ogden, Kekuni y Pain (2009), no estuviera ni en la zona de hipoactivación más relacionada con síntomas negativos (ausencia relativa de sensaciones, entumecimiento de las emociones, disminución de la capacidad de procesar cognitivamente, reducción de los movimientos físicos), ni en la zona de hiperactivación más relacionada con síntomas positivos (aumento de sensaciones, reactividad emocional, hipervigilancia, imágenes o memorias intrusivas, desorganización del procesamiento cognitivo) (Martínez y Casares, 2016). Intentar que, en la consulta, y de ahí en su día a día, se active la red del recuerdo del miedo y no se evite “ni por arriba ni por abajo”, para así poder generen nuevos aprendizajes adyacentes. Para así poder reprocesar.
Figura 1. Modelo dimensiomal 4D de la disociación .Tomada de Bækkelund et al (2018). Trauma-related altered states of consciousness in post-traumatic stress disorder patients with or without comorbid dissociative disorders. European journal of psychotraumatology, 9(1).
Un resumen del modelo 4-D que clasifica los síntomas de la psicopatología relacionada con el trauma en (1) aquellos que ocurren dentro de la conciencia normal de vigilia y (2) aquellos que son disociativos y están asociados con estados alterados de trauma relacionados conciencia (TRASC) a lo largo de cuatro dimensiones: (1) tiempo; (2) pensamiento; (3) cuerpo; y (4) emoción. La parte inferior rosa de los cuadros indican procesos no disociativos y conciencia de vigilia normal, mientras que la parte naranja de los cuadros denota procesos disociativos y TRASC. La primera flecha (infrecuencia) indica que la experiencia de TRASC tiene la hipótesis de ser menos común que las presentaciones de la conciencia de vigilia normal dado que los estados de conciencia de vigilia normal, por definición, son los estados fenomenológicos más comunes de los seres humanos.
Cabe señalar que las cuatro dimensiones de la conciencia no es mutuamente excluyente, pero puede referirse a los mismos fenómenos vistos desde diferentes perspectivas (por ejemplo, la despersonalización puede manifestarse tanto en la dimensión cuerpo como en la emoción). Copiado con permiso de Frewen yLanius (2015).
2. Investigación sobre Disociación y Transdiagnóstico: Método
Para hallar respuestas desde la evidencia científica, sobre el psocicionamiento empírico de la disociación como mecanismo transdiagnóstico, se realizó una revisión de la bibliografía existente, mediante dos búsquedas secuenciales en PubMed y PsycInfo en agosto de 2019, de los articulos publicados en los últimos 10 años. La primera en PubMed con los términos dissociation and transdiagnositic factor; dissociation and emotional regulation, dissociation process and emotional regulation. Y la segunda en PsycInfo con los términos dissociation and emotional regulation y dissociation and transdiagnostic factor.
Se obtuvieron un total de 393 articulos, de los cuales se seleccionaron aquellos estudios empíricos y en los que se evidenciaba en el abstract un interés transdiagnóstico cuyos criterios se definen en la tabla 1. Una vez eliminadas las apariciones duplicadas, se obtuvo un total de 41 artículos, de los que se extrajeron los resultados y conclusiones de este estudio.
Figura 1. Resumen de metodología.
Tabla 1. Criterios establecidos para considerar interés transdiagnóstico.
| 1 | Se estudió la disociación con carácter dimensional en población general o en condiciones clínicas no categoriales, explorando su relación con otros factores o condiciones de salud transdiagnósticas. |
| 2 | En un grupo de personas con un diagnóstico categorial, explorando la relación de la disociación con otros factores o condiciones de salud transdiagnósticas como la regulación emocional. |
| 3 | Se estudió la presencia de disociación en dos o más grupos diagnósticos. |
| 4 | Se estudia la disociación en personas con trastornos comórbidos. |
Se estudió la disociación con carácter dimensional en población general o en condiciones clínicas no categoriales, explorando su relación con otros factores o condiciones de salud transdiagnósticas.
En un grupo de personas con un diagnóstico categorial, explorando la relación de la disociación con otros factores o condiciones de salud transdiagnósticas como la regulación emocional.
Se estudió la presencia de disociación en dos o más grupos diagnósticos.
Se estudia la disociación en personas con trastornos comórbidos.
3. Resultados
3.1. Selección de artículos
Figura 2. Número de artículos seleccionados por estudiar la disociación con cada condición clínica.
3.2. ¿Por qué en los artículos seleccionados la disociación tiene interés transdiagnóstico? Porque se estudia en %:
En la revisión de los 41 artículos seleccionados, se encontraron relaciones entre la disociación y el amplio espectro de condiciones clínicas estudiadas. El resumen de los resultados de estas investigaciones, se expone a continuación:
Trastorno Bipolar
Se necesita más investigación para ver el papel de la disociación en el TB y su relación con la regulación emocional y el curso del tratamiento (Latalova et al., 2010).
Problemas dermatológicos
Los estados disociativos contribuyen a la evitación parcial de emociones y estados dolorosos al fracaso para experimentarlas y reconocerlas por completo (Barbasio et al, 2013).
La regulación emocional y la disociación, están relacionadas con los agentes causales de las dermatosis autoinducidas, pero no se ha estudiado adecuadamente en su tratamiento (Gupta et al, 2013).
Vergüenza
La vergüenza se relacionó con desregulación afectiva y mecanismos disociativos patológicos, y aumentó sustancialmente la severidad de los trastornos de la imagen corporal (Caretti et al, 2013).
Trastorno Disociativo
La regulación emocional en TID y TEPT está relacionada de alguna forma, pues hipo-excitación e hiper-excitación en TID y TEPT fueron similares (Reinders et al, 2014).
Trastorno de Pánico
En pacientes con Trastorno por Pánico, se encontraron fuertes vinculaciones con alexitimia y disociación (Majohr et al, 2011).
Trastornos del sueño Pesadillas
La ansiedad y la disociación fueron predictores positivos de angustia en las pesadillas (Secrist et al, 2019).
Depresión
la supresión del pensamiento y la disociación mediaron ( entre otras) la asociación entre la memoria traumática de la vergüenza y la depresión (Matos et al, 2013).
Trastorno de Personalidad Límite
Los hallazgos mostraron la necesidad de evaluar síntomas disociativos en personas con TLP (Trastorno Límite de la Personalidad) (Barnow et al, 2012).
Población psiquiátrica
Se encontró relación entre alexitimia y disociación y reacciones autodestructivas. (Meganck et al, 2013).
Esquizofrenia
Se encontró relación entre disociación y desregulación emocional en esquizofrenia (O´Driscoll et al, 2014).
Trastorno de estrés postraumático
La desregulación emocional puede ser importante para aclarar la relación entre los síntomas de TEPT y la disociación (Powers et al, 2015).
Trastorno de la conducta alimentaria
Disociación y desregulación emocional intervinieron como mediadores indirectos en los TCA. Cuando el tratamiento mejoró la sintomatología traumática, mejoró también las conductas alimentarias problemáticas (Caretti et al, 2010).
Autolesiones, intentos suicidas
La disociación pareció estar relacionada con intentos suicidas y autolesiones sin intención suicida en pacientes psiquiátricos (Calati et al, 2017).
Trastornos somatomorfos
En los pacientes con síntomas conversivos la disociación y la desregulación emocional fueron dos mecanismos muy presentes en etiología y mantenimiento (Del Río Casanova et al, 2018).
Población general
Experiencias de angustia emocional influyeron en la génesis de la disociación.(Briere et al, 2015).
La disociación se relacionó con variables como la baja estima corporal, estrategias disfuncionales de regulación de emocional y sobreexcitación emocional (Castellini et al, 2017).
4. Investigación sobre Disociación y Transdiagnóstico: Conclusiones
Estado actual de la investigación e implicaciones futuras
¿Se está investigando la disociación desde la perspectiva transdiagnóstica?
Sí, cada vez más, aunque son necesarias más investigaciones empíricas cuyo objetivo central sea el estudio de la disociación como posible factor transdiagnóstico.
¿Se han superado los problemas de conceptualizar unitariamente la disociación?
No, se necesita clarificar la conceptualización de la disociación para avanzar en su estudio empírico
¿Están relacionados los mecanismos disociativos con las estrategias de regulación emocional?
Sí, existe una conexión entre procesos de regulación emocional y disociación ante vivencias de alta carga emocionalidad negativa, pero no está clara que variables interactúan entre ambos procesos y de qué manera.
¿Cuál es la relación los mecanismos de disociación y evitación experiencial?
La disociación puede entenderse como un mecanismo implícito, automático de evitación ( no procesamiento) de estados emocionales de alta carga negativa. La evitación experiencial sería entonces este mismo mecanismo evitativo de no procesamiento, pero explícito, voluntario.
Figura 4. Modelo inspirado en el modelo del procesamiento emocional de Foa y Kosaks (1985).
Implicaciones en la evaluación clínica
Es necesario explorar la presencia de posibles mecanismos disociativos en diversas situaciones clínicas como el estrés postraumático, síntomas conversivos, trastornos disociativos, tendencias límites de personalidad, adicciones, somatizaciones psicógenas, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, tendencias obsesivas y trastornos o problemas afectivos.
La Escala de Experiencias Disociativas II (DES-II, Bernstein & Putnam, 1993) y el AAQ-II ( Bond et al, 2011) son cuestionarios que pueden resultar muy útiles para explorar procesos de disociación y evitación experiencial respectivamente y es recomendable tenerlos presentes en las evaluaciones clínicas
Explorar la narrativa sobre la historia de vida de cada paciente, es especialmente relevante para evaluar posibles procesos disociativos enmascarados por amnesia disociativa o sobremodulación emocional.
Implicaciones en el tratamiento clínico
Está respaldado por la evidencia científica trabajar en mejorar la regulación emocional de las personas, para generar así una mejora en sus procesos disociativos.
Trabajar en reducir los mecanismos disociativos desadaptativos para así mejorar las capacidades de regulación emocional desadaptativas, es un camino hacia el que también apuntan los estudios, pero que aún requiere mayor respaldo científico.
Reducir la disociación implica trabajar dentro de margen de tolerancia en las sesiones: activando la red desadaptativa de la estructura de miedo (Foa y Kozak, 1985), pero sin llegar a disociarse: ni por inframodulación ni por sobremodulación emocional.
Para el tratamiento de los mecanismos disociativos disfuncionales, para facilitar que las personas vivan en margen de tolerancia, las investigaciones apuntan hacia la importancia de la combinación de la exposición con la facilitación de relaciones seguras ( la relación terapéutica es primordial), herramientas de regulación emocional, mindfulness, ejercicios de tolerancia a la angustia emocional y también al afecto positivo.
Bibliografía
41 artículos seleccionados según la metodología descrita:
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Autores de la investigación científica
José Serrano
Psicólogo Sanitario. Experto en trastornos del estado de ánimo, estrés y ansiedad.
Marta Giménez
Dra. en Psicología. Psicóloga Sanitaria. Especialista en Perspectiva de Género y Transdiagnóstico. Directora del Área de Investigación e Innovación de Área Humana.
Beatriz Piñas
Psicóloga Sanitaria. Especialista en intervención clínica. Experta en desórdenes emocionales.
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